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説明

車いす利用者名（アルファベット表記）

予約番号(オプション)

ご連絡先お名前（アルファベット表記）

ご連絡先電話番号 (Contact Person Phone Number)

①搭乗予定日（往路）(オプション)

①搭乗予定便番号（往路）(オプション)

Scheduled Flight Number (Outbound)

②搭乗予定日（復路）(オプション)

②搭乗予定便番号（復路）(オプション)

付き添いの方の同伴はございますか？

付き添いの方のお名前（アルファベット表記）(オプション)

身の回りのことにお手伝いは必要ですか？

お座席はできるだけご要望に沿えるよう手配いたします。ご要望があればお知らせください。（非常口は除く）(オプション)

Peachにて車いすを利用されたことはございますか？

前回ご利用時の予約番号(オプション)

前回と同じお手伝いを希望します(オプション)

前回と同じ車いすを預けます(オプション)

歩行の状況についてお知らせください。

お客様の状況に当てはまるものにチェックをお願いします。

車いすご利用の理由をお知らせください。(オプション)

その他の場合(オプション)

飛行機ご利用に関して医師から制限等がございましたらお知らせください(オプション)

車いすをお預けになりますか?

1.車いすの種類

車いすの高さ（cm）

車いすの横幅（cm）

車いすの奥行（cm）

車いすの重量（kg）

1.車いすメーカー

2.車いす製品名

3.車いす型番

4.改造の有無

改造の詳細(オプション)

5.バッテリーメーカー(オプション)

電動車いすの場合は必ず入力してください

6.バッテリー製品名(オプション)

電動車いすの場合は必ず入力してください

7.バッテリー型番(オプション)

電動車いすの場合は必ず入力してください

8.バッテリー種類(オプション)

電動車いすの場合は必ず入力してください

杖などの歩行補助具はございますか?

歩行補助具の長さ(cm)(オプション)

備考(オプション)

添付ファイル(オプション)

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